Közgyógyellátásra vonatkozó jogszabályok:
– a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 49-53. §-a,
– a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 35-49. §-a,
– a gyógyszerkeret összegét a Magyarország 2013. évi központi költségvetéséről szóló 2012.évi CCIV. törvény 59. §(1)-(2) bekezdése szabályozza.
– a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv.
A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.
Az ellátás típusa: Természetbeni.
Az alanyi jogcímen biztosított közgyógyellátás jövedelmi helyzettől és a havi rendszeres gyógyító ellátás költségétől független.
A normatív jogcímen megállapított közgyógyellátás jövedelmi helyzettől és a havi rendszeres gyógyító ellátás költségétől függő ellátás.
Jogosultsági feltételek:
Közgyógyellátás három jogcímen állapítható meg: 1) alanyi, 2) normatív, 3) méltányossági, (a méltányossági jogosultságot a települési önkormányzat állapítja meg helyi rendelete alapján).
A járási hivatal alanyi és normatív jogcímen közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg.
A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult
a) a társadalombiztosítási támogatásba befogadott járóbeteg ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre gyógyszerkerete erejéig
b) egyes, külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre
c) orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra. Gyógyszerkeret egyéni gyógyszerkeretből, és eseti keretből tevődik össze.
Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult havi rendszeres gyógyszerköltsége, melynek összege 2013. évben legfeljebb 12.000 Ft/ hó lehet. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1000 Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra. Az eseti keret minden ellátottra egyaránt vonatkozó összeg, amely az esetenként felmerülő gyógyszerszükséglethez jelent hozzájárulást. Éves összege 2013-ban 6000 Ft. A gyógyszerkeret csak az igazolvány érvényességi ideje alatt használható fel. A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretből, részben a jogosult saját költségéből fedezni. (Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt azonban a gyógyszerkeretből még rendelkezésre álló, a jogosult részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érő maradványösszeg a gyógyszer térítési díjának kiegészítésére is felhasználható, ebben az esetben a maradványösszeg és a gyógyszer térítési díja közötti különbözetet a közgyógyellátott fizeti meg.)
A járási hivatal alanyi jogcímen közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek a kérelmére aki:
a) az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú
b) a rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy
c) a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott
d) a központi szociális segélyben részesülő
e) a rokkantsági járadékos
f) az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.
g) az, aki rokkantsági ellátásban részesül,az alábbi esetekben:
1) az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket
2) aki rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult,
3) aki rokkantsági ellátásban részesül, de nem tartozik a az 1-2 pontban említettek közé, és a közgyógyellátásra való jogosultságát 2012. április 15-éig megállapították,
4 ) aki öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult
5) öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon rokkantsági ellátásban részesült az
1) illetve 2) pontban ismertettek szerint.
A járási hivatal normatív jogcímen közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek a kérelmére:
akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátásnak a területileg illetékes megyei egészségbiztosítási pénztár által elismert térítési díja (a rendszeres gyógyító ellátás költsége) az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (jelenleg 28.500 Ft) a 10 %-át (2.850 Ft) meghaladja, feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedül élő esetén 150 %-át, (42.750 Ft).
Folyósítás:
A közgyógyellátásra való jogosultságról, a jogosultság kezdő időpontjáról, és – szakhatósági állásfoglalás alapján – a gyógyszerkeretről a járási hivatal határozatban dönt.
A jogosultság alanyi jogcím esetén két évre, normatív jogcím esetén egy évre kerül megállapításra. A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap.
A közgyógyellátás iránti kérelem az előzőleg megállapított jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.”
Gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata:
Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában változás következik be lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára, melynek során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1000 forintot eléri. A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.
Az igazolvány a jogosultsági idő lejárta előtt hatályát veszti ha
a) a közgyógyellátásra való jogosultságot megszüntették, vagy
b) az igazolványt a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná nyilvánították, visszavonták, vagy
c) a jogosult meghalt.
Meg kell szüntetni a közgyógyellátásra való jogosultságot, ha
a) az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor, vagy
b) a jogosultság az igazolvány kiállítását követően megszűnt, vagy
c) a jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, a jogszabályokkal ellentétesen használta fel.
Az igény benyújtásának helye:
A fővárosi és megyei kormányhivatal lakcím szerint illetékes járási (fővárosi kerületi) hivatala, Lakcím szerint illetékes települési önkormányzat polgármesteri hivatala.
Az igény benyújtásának formája:
A közgyógyellátás iránti kérelmet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelet 9. Számú melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. A kérelem elbírálásához a havi rendszeres gyógyító ellátásokról a kormányrendelet 10. számú mellékletét képező igazolást, a háziorvos tölti ki. Ezen kívül új megállapítás esetén igazolni kell az alanyi jogcímhez szükséges feltétel fennállását. A háziorvosi igazolást – a beteg aláírását követően – zárt borítékban a kérelmező nevének és társadalombiztosítási azonosító jelének feltüntetésével kell csatolni a kérelemhez. A borítékon a „háziorvosi igazolás közgyógyellátás igénybevételéhez” szövegrészen túl fel kell tüntetni a háziorvos nevét és bélyegzőszámát is. Nem kell csatolni a háziorvos igazolását, ha a kérelmező nyilatkozik arról, hogy egyéni gyógyszerkeret megállapítására nem tart igényt.
Fogalom meghatározások:
Lakcím: az a lakó- vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik. A lakcím megállapítása szempontjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadóak.
Egyedülálló: az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van.
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
Megjegyzés:
A közgyógyellátásra való jogosultság ugyanazon időszakra vonatkozóan csak egy jogcímen állapítható meg. Az alanyi és normatív közgyógyellátás járási hivatali hatáskör, míg a méltányossági közgyógyellátás maradt jegyzői hatáskör. Járási hivatalnál benyújtott kérelem esetén a hivatal megvizsgálja, hogy a kérelmező alanyi, vagy normatív jogcím szerinti közgyógyellátásra jogosult-e. Amennyiben a kérelmező számára a fenti jogcímeken nem lehet az ellátást megállapítani, úgy a járási hivatal a kérelmet elutasítja, és ezzel egyidejűleg tájékoztatja a kérelmezőt arról, hogy a jegyzőnél a méltányossági közgyógyellátás megállapítását kérheti. A polgármesteri hivatalnál benyújtott kérelem esetén a jegyzőnek meg kell vizsgálnia, hogy a járási hivatalnál ugyanazon kérelmezőre tekintettel nincs-e folyamatban eljárás közgyógyellátás megállapítása iránt, ideértve a járási hivatal által a közgyógyellátásra való jogosultság tárgyában hozott döntés elleni fellebbezés elbírálására irányuló eljárást is. Ha a jegyző azt állapítja meg, hogy a járási hivatalnál az ellátás megállapítása iránti eljárás folyamatban van, úgy az eljárását felfüggeszti. Ha a járási hivatalnál nincs folyamatban közgyógyellátás megállapítása iránti eljárás, a jegyző a kérelmet az illetékes járási hivatalhoz átteszi. Amennyiben a járási hivatal az így áttett közgyógyellátás megállapítása iránti kérelmet elutasítja, az elutasító döntést – annak jogerőre emelkedését követően –, továbbá az ügyfél közgyógyellátás megállapítása iránti kérelmét és annak mellékleteit megküldi a kérelmet áttevő jegyzőnek.
Az ellátásban részesülő a jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül köteles értesíteni az ellátást megállapító szervet.
A törvény megsértésével nyújtott szociális ellátást meg kell szüntetni. A kérelmező a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett támogatást a jegybanki alapkamattal megemelt összegben köteles visszafizetni.
Jogorvoslat:
Az ügyfél az elsőfokú határozat ellen fellebbezhet. A fellebbezési jog nincs meghatározott jogcímhez kötve, fellebbezni bármely okból lehet, amelyre tekintettel az érintett a döntést sérelmesnek tartja. A fellebbezést a döntés közlésétől számított tizenöt napon belül lehet előterjeszteni. A fellebbezést annál a hatóságnál kell előterjeszteni, amely a megtámadott döntést hozta. A másodfokon eljáró hatóság: a szociális és gyámhivatal. Bírósági felülvizsgálatra csak akkor kerülhet sor, ha a hatósági eljárásban az ügyfél vagy az ügyfelek valamelyike a fellebbezési jogát kimerítette. Az ügyfél a hatóság jogerős határozatának felülvizsgálatát a határozat közlésétől számított harminc napon belül jogszabálysértésre hivatkozással kérheti a közigazgatási ügyekben eljáró illetékes bíróságtól a határozatot hozó hatóság elleni kereset indításával.